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来源:听李医生说 作者:李鸿政

王先生35岁,是一家上市公司的中层管理人员。

这两天头痛比较明显,好像能感觉到头部血管在搏动,每搏动一下就会痛一下,睡觉不好的时候痛的更厉害,严重的时候要以头撞墙,真的是头撞墙,才会缓解疼痛。

第二天在妻子的督促下,来到医院神经内科门诊,经过了解相关信息后,认为是偏头痛。要不要做个头颅CT?王先生问医生。

医生很自信,说从你的表现来说,符合偏头痛,CT今天也做不了,我们先按偏头痛治疗,吃点止痛药,布洛芬,过几天再来做CT也是可以的。

拿了一袋子布洛芬缓释胶囊,这药平平无奇,药店都有的卖。但医生没告诉你之前,谁也不知道可以吃布洛芬止头痛。王先生平时听得多的都是感冒时候用布洛芬退烧,没想到还能治头痛。

事实上布洛芬是一种抗炎、解热、镇痛药物,所以治一般头痛肯定是可以的,别说头痛,女性朋友痛经也是可以吃的。医生解释说。

拿到药回家,吃了1片,当晚睡了个好觉,头痛较前明显好转。

但没想到第二天头痛又来了。

这一次来的不仅仅是头痛,还有更恐怖的。

只见王先生双脚一直,整个人狠狠摔在了沙发上,还好是摔在沙发上,而不是地板上。随之四肢抽搐,场面吓人。很显然,王先生昏迷了。整个人抽动时就好像触电一样,这可吓坏了王夫人。

王夫人慌乱中拨打了120电话,然后拼命呼喊她丈夫,一丁点反应都没有。

120车很快就到了,这时候王先生还是昏迷的。医生问家属,患者既往有没有高血压等疾病。王夫人惊魂未定,连连点头。说有高血压好几年了,但没怎么吃药。

几个担架工已经把王先生抬上了救护车。医生简单查体,同时测量了血压,血压180/100mmHg,这个血压算很高了,急诊科医生认为患者可能是个脑出血,如果是脑出血那就麻烦了,由于鲜血直接涌出大脑,会挤压周围的脑组织,同时周围脑组织也会缺血缺氧,产生水肿,水肿反过来又会加剧脑部缺血缺氧。

为了治疗脑水肿,必须要用甘露醇注射液,甘露醇进入人体后,能够带走脑部的水分,从而减轻脑组织水肿。路上医生还给测了血糖,正常的。

等到救护车到达急诊科时,患者已经悠悠醒来。王夫人梨花带雨,不停地抚摸患者的额头,嘴中念念有词,不知道在说什么。

急诊科老马医生今日值班,接到患者后,简单了解了情况,同意首先怀疑患者脑出血可能,毕竟患者有高血压病史,又不怎么治疗,这两天还有头痛,今天突然倒地抽搐,那是高度怀疑脑血管意外的,所以头颅CT必须要做。

在做头颅ct前,老马给患者简单、快速做了神经系统的检查,似乎又没有发现很明显的阳性体征。患者已经清醒了,但精神还差一些,对答基本没问题,伸舌头是居中的,鼻唇沟没有变浅,额纹没有消失......这些都意味着患者不一定有脑血管意外,典型的脑血管意外(比如脑出血或者脑梗塞),由于一边大脑出了问题,那么这边大脑控制的肢体肌肉都会出现功能障碍,出了肢体偏瘫,还会有舌头偏一侧,鼻唇沟变浅等等。

老马还问了家属,患者倒地后有没有牙关紧闭、眼皮上翻、口吐白沫等等表现,这可都是癫痫发作的典型表现长治专科癫痫病医院,这里治疗效果好啊。如果患者有,那就考虑癫痫了。

王夫人当时就在现场,都没有这些情况,她告诉老马。

一切仅仅是猜测,猜测一百遍也得不到结果,远远比不上来一次ct有价值。但CT也不是万能的,CT能看到大脑有没有脑出血、肿瘤等等,但是CT是看不到神经的细微改变的。但无论如何,ct还是能提供很大的价值。

所以,颅脑CT必须现在就去做。老马看了患者生命征暂时稳住了,血压也降低了一些,跟患者家属简单沟通后,就推着患者去做头颅CT了。

头颅CT不单只能看有没有脑出血,还能看患者有没有颅脑肿瘤。老马医生告诉王夫人。你丈夫突然倒地昏迷、抽搐,出了要考虑常见的脑出血、脑梗塞,还要警惕有没有颅脑肿瘤,颅脑如果长了肿瘤,也会引起头痛、突然昏迷、抽搐的。

王夫人听了后,内心有了想法,果真如此的话,昨天就应该把ct做了的。但此时考虑这些已经没有更大意义了,先想办法稳定当前情况再说吧。

为了面面考虑到,也为了患者家属不要找麻烦,老马还告诉家属,出了脑出血、脑肿瘤,普通的脑炎、脑膜炎等等也会导致昏迷抽搐,但一般会有发热的。还把其他少见的原因也跟家属说了,有这些可能,要防着。

头颅CT很快就做出来了。

没有脑出血。

也没有明显的头部外伤。老马松了一口气。王先生算是运气好的了,前天一个病人也是突然晕倒,倒在马路上直接把头磕破了,CT一查就是个硬膜外出血。那家伙倒霉多了,手术做了到现在也还没醒过来。

不是脑出血。老马在回去急诊的路上,思考着患者到底什么原因引起的猝倒抽搐昏迷呢。

颅脑CT没看到脑出血,也没有看到脑肿瘤,也没有颅脑脓肿等等。这是好消息。坏消息是咱们现在还不知道为什么你丈夫会抽搐昏迷。老马很实诚地告诉家属。

患者现在生命体征稳定的,既然头颅CT没看到脑出血,咱们也不用太着急。有时间让咱们好好观察病情,同时请别的专科会诊。老马说。另外要强调的是,患者虽然没有脑出血,不代表没有脑梗塞,但因为ct现在看不出来,要明天后天复查才能看到有没有脑梗塞,所以到时候要复查头颅CT,提前跟你说一声。

我明白的,只要有帮助的检查,我们都愿意做。王夫人表态了。此时她内心平复了很多,也没那么害怕了。尤其是她看到自己的丈夫已经醒过来,更加笃定了。

这几天没有吃过别的特殊的药物么,没有喝酒和使用其他毒品吧?老马直接问家属。

家属冷不防被问到这个问题,有点惊愕,但还是照实回答,说就只吃了2片布洛芬止痛药,其他没有了,平时也没有吃什么药。

老马的担心是有道理的,有些人表面光鲜亮丽,暗地里会不会有药物成瘾或者毒品成瘾我们谁也不知道,如果你不问,家属也不一定会主动说。药物中毒、毒品中毒都可能引起昏迷抽搐的。低血糖也会,但急诊科这边已经查了2次血糖了,都是正常的,不高不低。

其他脏器的疾病,比如严重的肝病、肺病、肾病、心脏病等等都会引起短暂的意识障碍、抽搐等等,尤其是心脏相关的问题,比如严重的心律失常,比如病态窦房结综合征,患者的心脏可能有几秒钟忘记了跳动,这时候大脑会缺血,马上倒地昏迷甚至抽搐。但一般很快就能醒过来的。

反正不管怎么样,患者得收入神经内科好好住院检查。老马跟家属说,同时让人请神经内科医生过来会诊。看癫痫病哪家医院靠谱p>

老马话音刚落,又出问题了。

患者在抢救室这里突然又昏迷了,而且这次有牙关紧闭、眼皮上翻、口吐白沫了,患者还发生大便失禁,众人闻到了一股臭味。不用等老马诊断,王夫人自己都惊呼出来,这不是发羊癫疯(癫痫)么。怎么会怎么样。惊乱中她又哭了。

手足无措。

在急诊科,家属手足无措无所谓。有医生在,有老马在。

老马沉着冷静,直接让护士给推了一只地西泮针(安定),这是一种镇静药,能用来治疗癫痫发作的。普通人可能很少见癫痫发作,但对于急诊科来说,这就是司空见惯的事情了。

普通人如果在家里碰到患者癫痫发作,要做的就是打120和静静等待,不要强行撬开患者嘴巴塞筷子或者其他,没有帮助的,还可能损伤患者或你自己。要做的是确保患者呼吸道通畅,如果有呕吐物的话,那就把患者头偏向一侧,不要让呕吐物造成窒息了,这就足够了。

癫痫发作一般几分钟会醒过来的。但如果很厉害的发作,像现在这样,患者抽搐地厉害,那就要用药物来终止发作。而地西泮,常常是首选用药。

地西泮也是狠药,药到病除,患者这边刚推完药,患者的抽搐逐渐减小了,然后很快就停止了抽搐。

留心观察患者呼吸,别让地西泮给打掉患者呼吸了。老马紧紧盯着心电监护跟规培医生说。地西泮是个镇静药,能让患者安静下来,但药效有个体差异,有些人推了一支地西泮,很可能会抑制了自主呼吸,患者不呼吸了,如果没发现那就玩完了,患者缺氧死亡。老马皱着眉头说,这些都是先辈们的血泪教训。

还好,患者是幸运的。抽搐停止了,呼吸还存在,心电监护提示氧饱和度还维持95%以上。

患者发生了癫痫大发作,这说明脑袋肯定是有问题的。

问题是,为什么会有癫痫发作?

我们要知道,平时我们大脑能够管控我们的身体,那是因为大脑源源不断地给我们的身体发出电信号,电信号沿着神经传递,管控我们的肢体活动。神经管控肌肉,肌肉拉动骨头关节,从而产生动作。如果大脑出了问题,大脑异常放电,比如密集大量发射异常电信号,就会引起人昏迷、抽搐,这就是癫痫,民间也称之为羊角风。

有些癫痫是能找到原因的,比如脑部有肿瘤,或者是中风、外伤、感染等等。但更多的癫痫发作我们是找不到具体的原因,我们称之为原发性癫痫。但凡大家看到某个疾病冠以原发两字时,都要知道这意味着我们不清楚病因、我们搞不清楚的意思。比如原发性高血压。

神经内科医生叫了么。老马问身旁的规培医生。老马现在心急如焚,急切想跟神经内科医生沟通。还好,患者推了地西泮后,终止了癫痫,生命体征也还算稳定。

叫了,很快就到。规培医生说。

这时候患者的抽血结果出来一部分了,护士让老马过去看结果。护士还很惊讶地说,难怪患者脸色这么苍白,原来贫血这么严重啊,血红蛋白只有68g/L。

老马内心咯噔了一下。

三步并两步走到电脑前,打开部分化验报告。患者一入室就抽了血化验了,这是急诊科必查项目。

患者血常规提示血红蛋白仅仅有68g/L(正常120-150)。患者竟然贫血到这个地步,真没想到。老马暗自思忖。这是慢性贫血还是急性贫血呢?这是最关键的问题。癫痫病人病灶痛是什么原因如果是慢性贫血,那就暂时不着急,比如有些人有痔疮反复便血,或者月经过多等等都可能造成严重的贫血。但如果是急性贫血,那就意味着患者可能短期内丢失了大量血液,那就可能是要命的。

患者会不会急性大出血呢?比如消化道出血?如果是上消化道大出血,患者因为迅速发生血容量不足,也会引起昏迷、大脑功能障碍、也是会引起抽搐的。老马不动声色,但内心早已经波涛汹涌。

患者既往有没有慢性胃炎、十二指肠溃疡等疾病?老马问家属。毕竟患者才吃了布洛芬,布洛芬这样的止痛药效果不错,但也有可能发生消化道出血的不良反应。如果患者既往就有消化道疾病,那么用了布洛芬可能更容易造成出血。这是完全有可能的。老马说,一旁的规培医生认认真真听。

家属摇了摇头,说没有啊,从来没听说过他说胃不舒服。

老马是不相信家属说的,因为这个答案并不是老马想要的。如果有可能,要尽早做胃镜才能明确到底有没有胃出血、十二指肠出血。不做胃镜也行,放个胃管也行,如果患者有胃出血,那么胃管一定能引流出血液。

等等,老马内心叫住了自己。

患者不大可能是消化道大出血。如果真的是消化道大出血,那么患者起码要有呕血或者便血等吧,患者血红蛋白这么低,如果真的是急性大出血,那意味着患者短期内丢失了2000ml血液啊,这么多血液装在肠子里面,肯定会有呕血或者便血的。但患者没有啊!患者除了刚刚抽搐时有口吐白沫,没有任何的呕吐。刚刚抽搐时也大便失禁了,患者拉出来的大便是黄色的,而不是红色的。

患者真的不大可能是消化道大出血!

如果不是消化道大出血,那会是哪里出血?腹腔出血么?但是患者肚子看起来是很平的,肠鸣音也是正常的,不大可能是肚子里装了2000ml血的样子。老马的思维快速翻涌着。

老马瞅了一眼患者心电监护,心率只有79次/分,血压也是正常的。嗯,是自己多想了。如果患者真的是急性出血,失血性休克,那么血压早就垮下来了,心率也会快到100次以上了,不会这么慢悠悠。

马老师,患者肝肾功能也出来了。规培医生突然喊老马。您看,患者血肌酐1020μmol/L呢,好高啊。

血肌酐这么高!

老马的思绪一下子被扯了回来。一听到这个血肌酐,整个人都放松了。老马不经嘴角微微上翘,笑了出来。

规培医生看到自己的老师突然笑了出来,丈二和尚摸不着头脑。

老马说,我看神经内科都不用请了,直接请肾内科吧。

老师,我已经叫他们了,规培医生赶紧说,不过现在都过去10分钟了,他们还没下来,估计也是有事情绊住了。

叫了就叫了吧,来看看也好。老马舒了一口气说。

老马此时内心已经跟明镜般雪亮雪亮了。

豁然开朗!

患者昏迷抽搐的原因找到了,不是脑出血,不是脑梗塞,不是脑肿瘤,不是单纯癫痫,也不是哪里出血了,而是这个肌酐引起的。老马跟规培医生说。打电话让B超室的同事过来帮忙做个腹部、泌尿系B超吧,看看就清楚了。

看腹腔有没有血么?规培医生问。

不单纯是,关键是看看患者肾脏怎么样。老马说。患者血肌酐这么高,又出现了脑功能障碍,可以认为是尿毒症了。尿毒症脑病听说过么?

听说过,没见过。规培医生挠了挠黑龙江哪里看癫痫好头皮尴尬笑了笑。

我猜是这样的,家属不是说患者有高血压好几年了么,没怎么治疗。长期高血压不治疗,患者可能会有很多高血压并发症,其中肾脏功能障碍就是其中一个。长期那么高的血压冲击,肾脏受到了损伤,出现慢性肾功能不全,久而久之,肾功能逐步转差,最终发生了肾衰竭,身体的水分、毒素排不出去,就会引起心脏、大脑功能障碍,可以表现为头痛、昏迷、抽搐等等,也就是我们现在看到的这个病例的样子。

血肌酐是个小分子,是身体肌肉代谢产生的小分子物质,平时都可以通过肾脏随着尿液排泄掉的,但尿毒症患者,血肌酐就排不出去了,就会在体内堆积,正常人的血肌酐顶多120,而他都破千了,足以说明他肾脏是很差的。贫血也说明这点,肾脏会分泌促红细胞生成素,促进红细胞合成,而肾衰的患者,这个激素分泌也会减少,时间一长,就会贫血。

你看看患者的尿量,来我们急诊科这几个小时里,患者一滴尿都没有出来。膀胱是空空如也。一切窜起来,诊断呼之欲出了。老马有些得意。

患者就是尿毒症脑病引起的一系列神经系统改变,包括癫痫也是。

这是老马的结论。

此时神经内科医生还没来,肾内科也还没来。

而B超倒是先来了。

床边B超看了患者的腹部、泌尿系统,结果正如老马所预料的,患者的两个肾脏都严重萎缩。这就是慢性肾衰竭的表现。患者的两个肾脏可能都没有什么功能了。

老马找到患者家属,告知情况,说患者是肾衰竭、尿毒症引起的昏迷、抽搐,要送肾内科治疗,要做血液透析,甚至可能需要肾移植才有机会了。但老马不敢把话说满,肾内科的事情得由肾内科的医生来解释了。

肾内科、神内医生风尘仆仆来到,看了患者情况后,大家都认同了尿毒症脑病的诊断。但神经内科医生还是不忘提醒老马,复查头颅CT还是有必要的,最好是做个颅脑MRI,看清楚一些,别搞不好真有脑梗塞,那就麻烦了。

患者送上肾内科治疗。当晚即做血液透析治疗。

血液透析治疗的原理很简单,透析机子就是模拟肾脏的功能。医生先找到患者一根大静脉,打个针接根导管,连接透析机子,机子转动时能把静脉血引出来,经过透析过滤膜,去掉毒素分子、多余的水分(类似肾脏功能),干净后的血液再输入患者血管内,这就是血液透析了。

治疗了2天,患者神志转清楚了,头痛也减轻了。后来也没有再发生癫痫、昏迷的事情。

回过头来再问患者的情况,原来一个多月前患者就有不舒服了,乏力、胃口不好,尿液还是有的,但不多。这些都可能是尿毒症的前期表现了。一个肾衰竭的病人,体内毒素排不出去,自然胃口不会太好,精神也不会太好。但王先生一直以为是工作压力大导致的,一直以为自己是亚健康状态。

据说他还为此请了大师给他调理,只不过这个大师没有透视眼,看不见患者已经萎缩了的两个肾脏,所以给出的治疗建议都是不理想的。

另外,患者为什么会发生肾衰竭、尿毒症呢?肾内科后来给的答案是:高血压肾病。

没错,真的是长期高血压没控制而导致的肾衰竭。

可惜,他已经永远失去后悔追补的机会了。等待王先生的,要么是长期透析,要么是肾移植。

你呢?